Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) sıklıkla inme, demans gibi serebrovasküler (beyne  ve beyni besleyen damarlara ait) hastalıklara, ya da, baş ve boyun tümörlerinde kemoterapi ve/veya radyoterapiye bağlı olarak yutma güçlüğü gelişen hastalarda uzun dönemli beslenme gereksinimini karşılamak üzere geliştirilmiş bir yöntemdir. Nazogastrik veya nazoenterik  denen burundan mideye veya ince bağırsaklara kadar inen beslenme tüpleriyle ancak birkaç hafta süreyle  beslenme yapılabilmektedir; bu tip beslenme tüplerini uzun süreli kullanmak özellikle akciğer aspirasyonu ve buna bağlı pnömoni riskini artırmaktadır.

Yine beslenme tübünün sürekli burunda durması bilinci açık bazı hastaları oldukça rahatsız edebilmekte, kimi zamanda hastalar tarafından istemli veya istemsiz bir şekilde çıkarılmaktadır.

Ayrıca bu tüpler yeterli kalori sağlayacak şekilde besin öğelerinin, gerekli ilaçların ve sıvıların verilmesinde yetersiz kalabilmektedir. PEG son yıllarda geliştirilmiş bir yöntem olup yukarıda sözü edilen riskleri en aza indirgeyen, mortalite ve komplikasyon riski tecrübeli ellerde son derece düşük bir işlemdir.

PEG operatif gastrostominin de yerini almıştır; operatif gastrostomi ancak asit (karında sıvı toplanması) ve geçirilmiş batın operasyonları gibi endoskopik yaklaşımın tehlikeli ve güç olduğu durumlarda uygulanmaktadır.
Burada serebrovasküler hastalıklara bağlı yutma güçlüğüne kısaca değinildikten sonra işleme ait metodlardan ve komplikasyonlardan bahsedilecektir.

İnme, Nörodejeneratif Hastalıklar, Demans
Tüm serebrovasküler inmelerin % 45’inde yutma güçlüğü gelişebilmektedir. İlk kez geçirilen monohemisferik (tek taraflı beyin yarımküresi) inmelerinse % 35’inde yutma güçlüğü gelişmektedir ve bu hastaların % 50’si 6 ay içinde kaybedilmektedir. Akut bir serebrovasküler olay sonrası gelişen yutma güçlüğünün doğal seyri tam olarak bilinmemektedir. Yine yutma güçlüğünün geri dönülemez olarak kabul edileceği zaman da net bir şekilde ortaya konulamamıştır. Pratik uygulamada ise bu tip hastalar başlangıçta nazogastrik sonda veya enteral beslenme tüpleriyle birkaç hafta beslendikten sonra yutma güçlüğü geri dönülemez kabul edilirse veya ne zaman düzelebileceği konusunda belirsizlik varsa PEG yoluyla enteral beslenmeye geçilmektedir. PEG Amyotrofik lateral skleroz gibi nörodejeneratif hastalıklarda da uzun dönemli beslenmede güvenilir bir yöntemdir.
Demans iştahsızlık, yutma güçlüğü  ve kilo kaybına yol açan yaygın bir hastalıktır. Demanslı hastalarda PEG’in rolü tartışmalıdır. Bunun nedeni PEG gerektiren demanslı hastaların sıklıkla genel durumu bozulmuştur ve ölümü yakındır. Son zamanlarda yapılan bir çalışma ise PEG takılan demanslılarda uzun dönemli mortalitede bir azalma olduğunu düşündürmektedir . PEG’le beslenmeye geçmeden önce hastadaki sağ kalım beklentisinin değerlendirilmesi de önem arzetmektedir. Genellikle bu süre en az 30 gün olarak kabul edilmektedir.

PEG uygulama yöntemleri
“Pull” teknik, basitleştirilmiş “pull” teknik, “push” teknik gibi çeşitli yöntemler vardır. Biz burada en sık kullandığımız “pull” teknikden bahsedeceğiz.

“Pull” teknik :

1-Standard bir endoskopla mideye girilir ve mide çıkışı kontrol edilip pasajın açık olduğundan emin olduktan sonra hasta sırt üstü yatırılır; Mide havayla gerilir; bu sırada endoskobun karın duvarında iyi bir aydınlatma yapabilmesi için odanın loş veya karanlık olması gereklidir.
2-Endoskobun ucu mide ön duvarına doğru yönlendirilir.
3-Karın duvarında endoskobun sağladığı transilluminasyon (endokobun ucundaki ışıkla karın cildini aydınlatma) gözlenir ve asistan parmağını karın duvarına bastırırken endoskopist parmağın itme yönünü kontrol ederek girişim yeri korpus ön duvarından olacak şekilde asistanı yönlendirir (girişimin yapılacağı noktada endoskobun karın duvarında sağladığı aydınlatmanın mutlaka gözlenmesi gerekir; aksi taktirde mideyle karın ön duvarına girmiş olan herhangi bir organın perforasyonuna yol açılabilir).
4-Asistan en uygun girilecek noktayı işaretledikten sonra deri ve derialtı dokuları lokal anestezik bir ilaçla uyuşmasını sağlar.
5- Yaklaşık 5 mm’lik bir deri insizyonu  deri altı dokusuna da genişletilecek şekilde yapılır.
6-Bir iğne kateterle daha önce işaretlenmiş olan yerden girilir ve iğnenin girişi endoskopist tarafından aynı anda gözlenir. Yine bu sırada endoskopist endoskobun biyopsi kanalından geçirdiği polipektomi için kullanılan bir “snare”(kement)’le hazır olarak beklemekte ve gastrik distansiyonu (mide içinin havayla şişirilmesi) idame ettirmektedir.
7-Asistan  tarafından gönderilen iğne kateterin iğnesi çıkarıldıktan sonra kateter aracılığıyla bir kılavuz tel gönderilir ve bu tel kementle yakalanarak endoskopla beraber ağızdan çıkarılır; bu sırada telin karın duvarı dışındaki ucu serbest olarak kalır.
8-Ağızdaki tel PEG tübüne bağlandıktan sonra karın duvarındaki telin serbest ucundan çekilerek PEG tübünün özofagu60s ve mide boyunca geçerek karın ön duvarından çıkması sağlanır. Tübün mide tarafında kalan kısmı mide duvarından çıkmayacak şekilde daha geniş çaplıdır. Tüb karın duvarına çok sıkı bir şekilde yerleştirilmemelidir; aksi taktirde mide duvarında kompresyon nekrozuna yol açabilir. Sıkı yerleştirme olmadığını kontrol etmek için asistan tübü karın duvarından çıkardıktan sonra endoskopist tekrar endoskopla mideye girer; kateterin kendi ekseni etrafında rahat bir şekilde döndürüldüğünün gözlenmesi gereklidir.
9-PEG tübü ayrıca deri seviyesinde disk şeklindeki çeşitli araçlarla sabitlenir.
10-PEG tübünün karın duvarından çıkan kısmının uzunluğu ayarlanır; fazla görülen kısmı kesilebilir ve tübün ağzına genelde birinden su diğerinden besinlerin  verilebildiği ikili “y konnektör”denen tüp boru takılır.
11-Hekimin tercihine göre işlemden 3 saat veya 24 saat sonra herhangi bir komplikasyon gelişmemişse beslenmeye başlanabilir.

PEG işlemini yapabilmek için yukarıda sözü edilen tüm malzemeleri içeren ticari PEG setleri mevcuttur.

Komplikasyonlar
Minör Komplikasyonlar

Yara infeksiyonu: Genellikle kontamine bir ortamda işlem gerçekleştirildiği taktirde meydana gelmektedir. Yara infeksiyonlarının ekserisi I. kuşak sefalosporinlere, sulbaktam-ampisiline veya kinolonlara yanıt vermektedir.
Peristomal sızıntı: Genellikle PEG yerleştirildikten sonraki birkaç gün içinde meydana gelir. En sık beslenmesi bozuk hastalarda ve yine yara iyileşmesi kötü olan diyabetik hastalarda yara infeksiyonu geliştiğinde görülmektedir. Yine PEG tübünü karın dış duvarından sabitleyen  yastıkçıklar karın duvarına sıkı bir şekilde yerleştirilirse dokuda kötü kan akımına yol açarak peristomal sızıntıya yol açabilir. Tedavi; kötü beslenme ve yüksek kan şekeri düzeyleri gibi eşlik eden durumların düzeltilmesi ve dış yastıkçıkların  gevşetilmesini içerir. Ayrıca yara bütünlüğünü tekrar düzenleyecek çinko oksid gibi doku koruyucu ajanlar da lokal tedavi olarak uygulanır. Aynı PEG yolundan daha geniş bir tüp takılması genellikle problemi çözmez, tam tersine artırabilir.
PEG tübü bazen 24-48 saatliğine çıkarılabilir; böylece oluşturulmuş yolun hafif bir şekilde kapanmasına izin verilmiş olur. Kısmen kapanmış yoldan aynı yolu kullanarak PEG tübü tekrar yerleştirilebilir. Bu teknik PEG tübü takıldıktan 1 ay sonra sızdırmaya başlayanlarda başarılı olmaktadır. Eşlik eden hastalıklardan dolayı kötü yara iyileşmesi olan ve erken sızıntısı başlayanlarda ise başarılı olmamaktadır. Birçok hastada ise PEG tübünün tamamının çıkarılması gündeme gelmektedir; böylece oluşturulmuş yolun tamamının kapanması sağlanmaktadır. Bir başka PEG tübü farklı bir yerden, ilk PEG tübü yolunun en az % 50’si kapandığında yerleştirilebilir.
Pnömoperitoneum: PEG işlemi sonrası yaygın olarak görülür. Endoskopik işlem sırasında hava insüflasyonu ve gastrik duvarın iğneyle delinmesi sırasında oluşabilmektedir. Peritonit olmadıkça klinik bir önemi yoktur ve beslenmenin başlanmasına mani değildir.  Ancak işlem sonrası rüptüre organ kuşkusu olanlarda pnömoperitoneum önemli bir bulgu olabilir. Mide içindeki PEG tübünün pozisyonunu doğrulamak ve sızıntıyı ekarte etmek için kontrastlı radyolojik inceleme yapılabilir.
Subkutan hava da PEG işlemi sonrası tarif edilmiştir. Ek başka bir bulgu yoksa önemsizdir ve beslenmeye engel teşkil etmemektedir.
İleus: Bazı hastalarda PEG işleminden sonra bulantı ve kusma gelişebilmektedir. Bunun nedeni geçici olabilen gastopareziden dolayıdır. Nadir hastalarda ise, anlamlı pnömoperitoneumu olanlarda daha fazla olmak üzere ileus gelişebilmektedir. Gastrik ya da duodenal perforasyon ekarte edildikten sonra ileus gelişen hastalar bağırsak istirahatiyle tedavi edilmelidir ve gerekirse nazogastrik dekompresyon uygulanmalıdır. Bu hastalar işlem sonrasında abdominal distansiyon, kusma ve bağırsak seslerinin yokluğuyla ayırt edilebilir. Beslenme ileus çözülene kadar ertelenmelidir.
Kanama: PEG tübünü yerleştirme sonrası nadir görülen bir komplikasyondur.  Kanamaların ekserisi kanama bölgesi üzerine dıştan basıyla kontrol altına alınabilir. Koagülasyon parametreleri anormal olanlarda gerekli düzeltmeler yapılmalıdır. Kanama bazen PEG tübü yolunun kendisinde meydana gelir. Böyle durumlarda dış tampon etkisi olan karın duvarı dışındaki sabitleyiciler karın duvarına karşı daha da sıkılaştırılır; böylece gastrik mukozaya karşı da PEG tübünün daha geniş olan ve iç tampon etkisi olan baş kısmı karın iç duvarına doğru çekilerek PEG tübü yoluna basınç uygulamış olur. PEG tübü yolundaki yara bozulmasından sakınmak için 48 saat içinde basınç serbestleştirilmelidir. Nadiren cerrahi girişim gerekebilir. Koagülasyon parametreleri anormal olan ve PEG tübü  çıkarılmasına karar verilen hastalarda oluşturulmuş olan yolun hemorajisinden korumak için önceden koagülasyon parametreleri düzeltilmelidir. Ancak balon uçlu PEG tüpleriyle eskisinin değiştirileceği durumlarda PEG tübü yolu genişletilmeyecekse anormal koagülasyon parametreleri olanlarda bile işlem yapılabilir.
Ülserasyon: Uzun süredir PEG tübü olan hastalarda iç yastıkçığın altındaki gastrik duvarda ülser gelişebilir. Bu durumda dış yastıkçık gevşetilerek iç yastıkçığın da gastrik duvardan serbestleştirilmesi sağlanmış olur. Bu uygulamayla sıklıkla ülser iyileşir.
Tıkanma: En yaygın problemlerden birisi de ilaçlardan veya enteral formülasyonlardan kaynaklanan tıkanmadır. Tüm ilaçlar suda çözülmeli veya mevcutsa likit formda verilmelidir. “Psyllium” gibi hacim veren ilaçlar ve kolestiramin gibi reçineler PEG tübünden kesinlikle verilmemelidir. Hastalar ve PEG bakımını sağlayanlar tüm ilaçlar ve enteral formülasyonlar verildikten sonra PEG tübünün suyla yıkanmasının önemi hakkında eğitilmelidir. PEG tübünün tıkanması durumunda 60 cc’lik bir şırıngayla tübün yıkanması önerilmektedir. En iyisi ılık su kullanmaktır. Bu yeterli olmazsa PEG tübü bir PEG tübü fırçasıyla temizlenebilir.  
Tüb disfonksiyonu: Yukarıda sözü edilen tıkanmaya yol açan nedenler aynı zamanda tüb disfonksiyonuna neden olmaktadır. Ayrıca tübün kendisi de zamanla bozulabilir. Tübde buruşma, balonlaşma ve kötü koku ile kendini belli eder. Tüpdeki bu bozulma tüpde kırılmalara ve sızıntılara yol açıp beslenmeyi bozabilir. Bu durumda tübün değiştirilmesi gerekir.

Majör Komplikasyonlar

Nekrotizan fasiit: Nadir bir komplikasyondur. Diyabet, yara infeksiyonları, kötü beslenme ve immun sistemi baskılanmış olanlarda risk artmıştır. Özellikle PEG tübünü sabitleyen dış yastıkçığın karın duvarına basınç yapacak şekilde sıkı bir şekilde yerleştirilmesi veya deri insizyonun küçük olması (en az 1 cm olmalıdır) bu komplikasyona yatkınlık sağlayabilir. Nekrotizan fasiitin tedavisi geniş cerrahi debritman gerektirir.

Gömülü tampon sendromu (buried bumper syndrome): Karın duvarına karşı PEG tübü dış yastıkçığının sıkı yerleştirilmesinin uzun dönemli bir komplikasyonudur. PEG tübü yolunda oluşturulan gerilim, PEG tübü iç yastıkçığının gastrik duvarı yavaş bir şekilde erode etmesine yol açar. Hasta klinik olarak ağrıdan yakınır ve besinler infüze edilememeye başlar. Tanı endoskopiyle doğrulanır ve iç yastıkçığın gastrik mukozaya gömüldüğü gözlenir. Tedavide tamponun tipine bağlı olarak uygulanacak değişik tekniklerle PEG tübü çıkarılır. Gömülü tampon sendromunun önlenmesi iyi bir bakım ve hasta bilgisi  gerektirir. PEG tübü dış yastıkçığı karın duvarından 1-2 cm serbest bırakılmalı ve gaz tamponlar yastıkçığın altına değil üstüne konmalıdır; aksi taktirde PEG tübü yoluna basınç oluşturur. Ayrıca günlük bakımlarda PEG tübü hafifçe içeri doğru itilmeli ve çevrilmeli ve çevirdikten sonra sonra orijinal yerine geri çekilmelidir. Bu işlemin rahatlıkla yapılabilmesi iç tamponun gastrik mukozaya doğru gömülmediğini garanti eder.

Kolokutanöz fistül: Nadir bir komplikasyondur. PEG takılırken ön karın duvarı ve gastrik duvar arasına bağırsak (genellikle kolonun splenik fleksura kısmı) girmesiyle oluşur; PEG tübü bağırsak aracılığıyla mideye yerleştirilir. Sıklıkla asemptomatiktir. Bazen geçici ateş ya da ileus oluşur. Genellikle PEG tübü değiştirilirken farkına varılır; PEG tübü PEG yolu açıklığından gönderilir, ancak tüp mideye geçmez. Beslenme tekrar başlatıldığında verilen gıdaların kolona geçmesinden dolayı hastada diyare ve beslenememesinden dolayı  dehidratasyon gelişir.
Bu komplikasyon PEG tübü çıkarılarak tedavi edilir; böylece fistülün kapanması sağlanır; Bazen mide-bağırsak fistülünü düzeltmek için cerrahi gerekebilir.

İstemdışı PEG tübü çıkarılması: Genellikle konfüze hastalarda meydana gelen yaygın bir komplikasyondur. PEG tübü takıldıktan 4 hafta içinde gelişirse yatak başında kör olarak yerleştirilmemelidir. Bunun nedeni PEG tübü yolunun henüz olgunlaşmamış olmasıdır. PEG tübü tekrar kör olarak takılırsa peritoneal kaviteye yerleşebilir. Bu tip hastalarda PEG tübü yine aynı yol aracılığıyla endoskopik olarak yerleştirilmelidir.

Aspirasyon: Tüb beslenmesine bağlı aspirasyon sıklıkla üst hava yollarını koruma refleksleri nörolojik olarak bozulmuş hastalarda ve geniş hiatal hernisi veya kardiyoözofajiyal bileşkede yetmezliği olanlarda meydana gelir. Aspirasyonla ilişkili mortalite % 60’ı bulabilir. Aspirasyonu önlemek için jejunal beslenme tüpleri yerleştirilebilir. Jejunal beslenme tübünü takmadan önce hastanın gastrik aspirasyonu olduğunu doğrulamak gerekir; çünkü aspirasyon nedeni orotrakeal kaçışa bağlıysa jejunal tüp takılması aspirasyonu önlemeyecektir. Kuşkulu durumlarda hastaya jejunal tüp takılmadan önce hasta 48-72 saat boyunca nazogastrik bir tüple beslenebilir. Yüksek gastrik rezidü mevcudiyeti veya besinlerin geriye gelmesi  jejunal tüp takılmasını gerektirir.

Dr. Abdullah Okan
İç Hastalıkları ve Gastroenteroloji Uzmanı